Питање свих питања је како смањити број безубих људи у свету, и наравно у Србији, и како надокнадити дефекте у низу зуба, а да при томе буду задовољени и естетски и функционални услови? Истраживања спроведена у Србији пре осам година показала су да свега 8,5 одсто одраслог становништва има све своје зубе или импланте, а да сваком четвртом недостаје више од десет зуба. Због тога су протетичке потребе огромне али још увек неоствариве.

Смех је одувек био симбол самопоуздања, поготово кад се том приликом показују зуби. Он разоружава и поједностављује сложене ствари. Кад се нађемо на јавној сцени људи нас процењују по много чему што на нама виде и већ у првим секундама разговора поглед усмеравају на очи и уста, а нарочито на зубе који кваре утисак уколико нису на броју. 

Питање свих питања је како смањити број безубих људи у свету, и наравно у Србији, и како надокнадити дефекте у низу зуба, а да при томе буду задовољени и естетски и функционални услови? Истраживања спроведена у Србији пре осам година показала су да свега 8,5 одсто одраслог становништва има све своје зубе или импланте, а да сваком четвртом недостаје више од десет зуба. Због тога су протетичке потребе огромне али још увек неоствариве.

Технички и финансијски трошкови за расположиве и квалитетне зубне „носаче" мостова и чврсто усађене импланте који су последњих година постали прави хит, разликују се, поготово кад безубе вилице атрофирају и због тога остану без довољно коштане масе.

Нова техника планирања виртуелних операција и коштана надградња, односно надокнада атрофичних делова вилица, тзв. аугментација, у потпуности су неутралисали предности које су досад биле на страни мостова. Модерна технологија и анестезија у последњим годинама омогућили су продор зубних имплантата за које се верује да ће заиста из темеља изменити методологију компензације непостојећих зуба.

Титанијумски клинови са спиралном површином уместо природних коренова чврсто „анкерују" вештачки зубни корен у једну од вилица на којој постоје празна места за зубе, тако да је трајност имплантираног зуба енормно порасла. Сходно статистици професора стоматологије др Обрада Зелића, бившег директора Клинике за парадентопатију и оралну медицину Стоматолошког факултета у Београду, који се годинама бави парадентопатијом и имплантационом стоматологијом, вероватноћа десетогодишњег опстанка имплантата заједно са мостом који га носи износи преко 90 одсто, док би крунице требало мењати после 4 године.

Уколико нема довољно коштане супстанце, што се дешава кад вилица атрофира, односно истањи се због недостатка зуба, ствар се компликује, али се понекад решава узимањем костију са других места. Сматра се да ће у најскоријој будућности молекуларни биолози и пародонтолози успети да створе нове биомолекуле који ће расти у разређеним костима вилица и тако надокнадити изгубљену коштану масу.  

60.000 зуба на дан

Револуционарни успеси стоматолошке науке и струке причу о трећим зубима старијих људи полако претварају у стварност. За разлику од прошлих времена, у којима се знало да су разговори о тешком жвакању чврсте хране услед недостатка зуба или слабих мостова непријатни и прави табу, данас су импланти као замена за изгубљене зубе постали статусни симбол.

Имплантирани зуби не разликују се од природних, па су на холивудској и европској проминентној сцени одавно постали нормална и незаобилазна ствар. Због тога је потражња за имплантима из године у годину све већа.

Компанија Nobel Biocare са седиштем у Клотену, близу циришког аеродрома, има погоне у Шведској, САД и Израелу, и у њима производи 60.000 зубних клинова дневно.

Садашња организација фирме и систем производње настали су пре двадесет година, 2002. у Стокхолму. Међутим, њено порекло је у партнерству шведског медицинског истраживача доктора Пер-Ингвар Бронемарка, који се често назива оцем денталне имплантологије, и компаније Бофорс која је индустријализовала професоров изум о осеоинтеграцији, тј. фузији титанијума и било које кости. 

У највећем делу Европе обавезно социјално осигурање делимично финансира трошкове имплантата јер се схватило да је реч о сигурном и исплативом поступку, који није само модни хир. 

Појачање ефекта старости 

Због релативно ниских трошкова, мостови се и данас сматрају стандардном терапијом у третирању појединачног недостатка зуба. У осам од десет случајева мостови имају оправдану примену. Међутим, суседни, па макар и потпуно здрави зуби, морају се састругати тако да се, у суштини, оштећују два здрава зуба само да би се надоместио један недостајући.

Ово је, наравно, у супротности са експертским правилом које говори да је највиши циљ зубне медицине очување здравог зуба. За један једини зуб исплати се свака борба зато што зуб на виличну кост преноси притиске који се појављују приликом жвакања и на тај начин одржавају њен облик и волумен. Тамо где зуб недостаје, нема оптерећења вилице и она атрофира.

Ефекти старости су очигледнији кад због губитка коштане масе вилица, усне постају тање у уже, а врх браде заузима позицију као да би хтео да се помери још напред. Сазнања о атрофији вилица и губитку коштане масе допринела су схватању да имплант не само да штити коштану масу, већ преноси силу загрижаја на вилице тако да на тај начин доприносу очувању облика лица. 

Пут ка импланту

Један од најважнијих видова борбе зубних лекара јесте супротстављање пародонтитису, који је главни разлог губитка зуба после 30. године живота. Време, стрпљење и новац су неопходни јер пут ка имплантацији није поподневна шетња у којој се јављају лепа и по правилу претерана очекивања. Често су потребни месеци испитивања, испробавања и прерачунавања, што се све одиграва од тренутка првог размишљања о имплантацији, па до дефинитивне одлуке. Кад се већ донесе одлука, процедура имплантирања једног зуба поприлично је једноставна.

За почетак, потребна је рендгенска дијагноза. На радиографији се прво гледа да ли ће имплант моћи да нађе себи место. Пацијенту није увек потребан компјутерски томограм, односно снимање у три пројекције, да би се могло добро одлучити о позиционирању титанијумског клина. За то је неопходна компјутерска симулација.

Коштане масе често нема довољно за уградњу импланта тако да је за известан број пацијената треба направити коришћењем комадића кости, који се узимају или са удаљенијег краја саме вилице, или пак, са неког другог дела тела, попут карлице, односно, њених бедрених ивица.

Време потребно за имплантацију само једног клина зуба, а да се пре тога не мора додавати неки фрагмент кости, не траје дуже од 20 до 40 минута. Кад се у претходно пажљиво припремљену алвеолу убаци клин од 6, 8, 10, па и 15 mm, десни се око зуба ушију, јер је потребно време да рана зарасте и да се клин стабилизује. Уколико се, пак, ради о импланту на месту где недостаје неки од предњих зуба, на титанијумски клин се ставља провизорна круница с којом пацијент напушта ординацију.

У опоравку после операције пацијенту помажу антибиотици, аналгетици и лекови против запаљења, као и паковања леда која смањују оток и уклањају непријатан осећај у устима. 

Прихватање импланта

Титанијумски импланти урастају у кост вилице за неколико месеци, најчешће од два до шест, зависно од квалитета костију.

Здрави зуби причвршћени су специфичним и многобројним везивним влакнима за зидове шупљине у којима су смештени. Везивна влакна преносе на околину притисак, који се јавља током жвакања, што одржава стални волумен виличне коштане масе.

Кад недостаје један зуб, онда се у његовом бившем лежишту губи кост, а суседни зуби постају нестабилни и временом се расклимавају. После утврђивања да је титанијумски клин чврсто урастао у коштано ткиво и да са њим чини природну целину, зубни хирург припрема површину изнад клина на који ће поставити и „ушрафити" спојни део и зубну круницу.

Две недеље пошто је „нашрављен" спојни део, може се поставити круница, У међувремену, узимају се отисци и уз помоћ зубног техничара брусе се крунице, тако да се на крају не разликују од природних. Финална обрада круница је у устима, чиме се постиже не само идеални изглед, већ и идеални загрижај.

Терапијски план садржи увек два предлога: један са имплантима, а други без њих. То је зато што постоје прилично добри компромиси. Може се направити шина на којој се налазе зуби. Она се вади и поново ставља у уста. Причвршћена је на четири клина са којих се скида по принципу „дрикера". Протеза се не клати у истима, а загрижај је обично одличан.

Предности над имплантатом састоје се у томе што уместо шест клинова заривених у вилицу, „клик-протеза" належе на само четири метална кочића. Осим тога, цео хируршки поступак је мање сложен и за пацијенте је знатно повољнији са финансијског становишта. 

О имплантацији не би требало да одлучује само лекар, већ свакако и пацијент. Највећи део разговора своди се на материјале који ће се употребити за крунице, онда на процене успеха и неуспеха операције, затим ток целог поступка и његове могуће компликације и, наравно, на страх од самог поступка. Осим тога, разговара се и о трошковима.

Перфектна надокнада и замена зуба не огледа се само у добром положају крунице већ и у њеном изгледу који по правилу својом бојом и рефлексијом светлости не би смео да се разликује од осталих зуба. Поред боје, критеријуми квалитета су симетрија и положај ивица зуба којима се жваће храна. 

Проблеми с имплантацијом

По мишљењу др Обрена Савића, врло активног и успешног имплантолога из Београда, имплантима би се теоретски могло решити око 80 одсто недостатака зуба.

Наравно, постоје пацијенти који из здравствених разлога не би могли поднети хируршки поступак. То су пре свега болесници од шећерне болести, који имају проблем са зарастањем рана, као и пацијенти који су под хемотерапијом или пате од неке тешке системске болести.

И узнапредовала парадонтоза омета имплантацију, јер свако запаљење у устима непријатељ је било ком унетом материјалу, као страном телу.

Чак и места на којима се планира имплантирање могу бити непогодна због своје структуре. Горња вилица је по својој коштаној грађи више сунђераста, тако да из ње имплантирани зуби могу каткад и испасти. Доња вилица је знатно стабилнија.

„У сваком случају, кад год неко изгуби неки од уграђених имплантата, мора се сматрати да је доживео једну врсту катастрофе", тврди професор Зелић. 

Споредни ефекти имлантирања титанијумског клина или „штифта" обично се јављају у првим недељама после хируршког поступка, у такозваној критичној фази зарастања ране. Кад неко из ординације изађе са провизорним секутићем и крене кући, то значи да мора избегавати тврду храну, а уместо ње боље је ограничити се на супе и каше како би импланти могли неометано да се сједине са околним коштаним и меким ткивом. Међутим, ко ординацију напусти са правим и дефинитивним имплантима може одмах и без устезања јести сваку врсту хране.

Нажалост, сваки двадесети пацијент доживи неку компликацију, на пример расклимавање клина који је „ушрафљен" у виличну кост. То се, срећом, може лако репарирати. У случају инфекције, односно појаве периимплантитиса, који настаје код сваког десетог пацијента, прети губитак импланта. 

Правила хирургије

У имплантационој хирургији важи правило: што је бољи фундамент то ће имплант бити дуговечнији. Приликом коштане надградње, тј. попуне атрофичних места у вилицама, које би требало да приме имплантате, стандардна су следећа три поступка:

1. Уколико је потребан допунски комад кости, онда је најбоље узети га из вилице самог пацијента, али са супротне стране. У случајевима кад је кост вилице до те мере атрофирала и просто ишчезла, хирурзи прибегавају узимању коштаног материјала из карличниих костију, тј. са коштаног гребена који свако може на себи напипати, десетак центиметара изнад кука. За овакав поступак, обично је потребна помоћ хирурга или ортопеда.

2. Кад из неког разлога пацијент никако не може добити довољно кости на претходно описане начине, онда се примењује синтетичка замена за кост, која се меша са крвљу пацијента.

3. Са костима се манипулише врло нежно и обазриво и често се на лицу места скида по мало кости из околине како би се добио довољан волумен за пријем импланта. Сва три поступка показала су се у пракси врло успешним. 

Нови материјали

Још пре 29 година Америчка управа за храну и лекове одобрила је за имплантирање зуба употребу средства „убризгавајући калем кости" („Infuse Bone Graft"). Преко 100.000 испитаника, међу којима је било многих и са повредом кичме, примали су ову супстанцу а да при томе није било никаквих неповољних ефеката.

Ова иновација има само једну грешку која јој умањује лепоту: цена једне дозе лека износи око 6.000 евра. Уколико се рачуна једна доза по импланту онда произлази да би терапија имплантатима у зубној медицини била неисплатива.

Велика очекивања истраживачи полажу и на материјале за вештачке зубне коренове, тј клинове. Они су по правилу начињени од титанијума, а њихова површина хемијски је обрађена и начињена рељефном у облику спирале.

Циљ напора истраживача је скраћење времена које је потребно да прође од тренутка „ушрафљивања" титанијумског клина у вилицу, па до дефинитивног постављања металног носача и крунице. Нови клинови у функцији зубних коренова, које je произвео швајцарски произвођач имплантационих материјала Straumann Implant System, редукују фазу пријањања зубног корена и зацељивања ткива са шест на два месеца. На овај начин имплантати се могу ставити и на она места на којима је коштана маса заступљена у недовољној количини.

Шведска истраживачка лабораторија и произвођач Nobel Biocare на тржиште је избацио имплантате који у себи садржи коштани фактор раста TGF-beta, битан у процесу зарастања ткива. Произвођач је и RegenLab из Швајцарске, која je, иако мала компанија, светска сила у стоматолошкој трансплантационој хирургији.

Зуб за један сат

Нису све новотарије примљене подједнако добро у бранши имплантолога. Данас је прилично контроверзна идеја о поступку који се шири по Америци познат као Teeth-in-an-Hour.

То значи да се зуби могу направити и заменити у току једног сата, после чега пацијент одлази кући као да се ништа није догодило, при чему му није забрањена никаква храна, нити било какво уздржавање од јаких загрижаја. Овај поступак се постепено шири Европом иако је до пре неког времена важио као vicium artis, тј. грешка у вештини.

Овај потпуно нов и фантастичан поступак вероватно је постао могућ због претходне тродимензионалне компјутерске обраде усне дупље. Компјутер скенира уста и узима отиске вилица, лекар затим интернетом шаље податке у Стокхолм у коме робот жваће из помоћ креираних виртуелних вилица, доктору стоматологу се затим враћају подаци и вођица на основу које он стопроцентно тачно ствара отворе у вилицама у којима ће лежати имплантати.

На овај начин избегнута су већа повређивања десни, а додавање костију на местима где је вилица атрофична постало је непотребно. На усађене титанијумске клинове, тј. вештачке коренове, одмах се „шрафе" крунице тако да пацијент може истог тренутка да загризе тврду шницлу.

Могућност да пре подне одете на клинику и да у подне изађете напоље са блиставо белим и савршено направљеним зубима који се не разликују од природних, привлачи муштерије из целог света, а поготову кад им новац није највећа брига у животу.

Међутим, првобитна идеја за Teeth-in-an-Hour, сада је измењена тако да се прво стављају провизорни зуби, који се не разликују од правих, али немају довољну снагу загрижаја, а тек после три месеца пацијент добија дефинитивне зубе од племенитог и трајног порцеланског материјала. 

Кад зуби испадну

Око безрезервног излагања тек имплантираних зуба оптерећењима, попут угриза тврдог комада меса или воћа, међу експертима се данас воде поприлично оштре расправе. Стоматолози упозоравају на тешке последице које би могле настати после притиска на сензибилне имплантате, који се нису довољно сјединили с костима.

Доктор Обрад Зелић, који има велику серију пацијената са имплантима, тврди да би узроци каснијег испадања зуба могли бити микроскопска померања усађеног титанијумског клина. Он истиче познато правило по коме се ослонац на тек сломљену и оперисану ногу не дозвољава.  Уз то, професор Зелић посебно наглашава значај беспрекорне хигијене уста са имплантима, као и чињеницу да би пацијенти морали редовно да одлазе на контролне прегледе код својих стоматолога.

У сваком случају, већина имплантационих стоматохирурга залаже се за избегавање „инстант поступка" осим у строго селекционисаним случајевима. Пацијентима се саветује да пре сваког давања пристанка за обимније хируршке радове приликом предвиђене имплантације, прибаве најмање два мишљења, по могућству из различитих клиника или ординација. После тога, уколико се лекарска мишљења разилазе, ствар је пацијентовог здравог разума и психолошког утиска коме ће доктору указати поверење.